胃内視鏡予約 動画を再生するには、videoタグをサポートしたブラウザが必要です。 (1)必要事項を入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。 ↓ (2)次画面で入力項目を確認のうえ「送信」ボタンを押してください。 (まだこの時点では予約は確定されていません) ↓ 後ほど当院より電話にてご連絡致しますので、そこで検査日が確定されます。 ※当日・翌日の検査をご希望の方は、直接お電話にてお問い合わせください。 検査の方は問診票をダウンロードしていただき、事前にご記入いただき、検査当日にお持ちください。 内視鏡検査用 問診票(PDF/154 KB) お名前 (必須) (例:熊本太郎) 連絡先電話番号 (必須) (例:000-000-0000) メールアドレス (例:taro@email.jp) ご住所 (必須) 受診歴 なし あり 検査の動機 検診の精密検査 その他 症状 (複数選択可) 胃の痛み 胸やけ 食欲低下 吐き気 体重減少 黒い便が出る その他 希望予約日 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※予約日は2診療日後からになります。 希望予約時間帯 ①夏時間(4月~11月)午前7:00~ 冬時間(12月~3月)午前7:30~ ②夏時間(4月~11月)午前8:00~ 冬時間(12月~3月)午前8:30~ ③日・祝日 午前8:30~(但し、冬時間はできません) 検査についての希望・ご質問